Emergenti da NOI oppiacei crisi

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Con il contenzioso contro i fornitori in pieno svolgimento, come gli stati UNITI contro la sua dipendenza da potenti antidolorifici?

Oppiacei giocare un ruolo importante nel trattamento del dolore acuto, sia post-intervento chirurgico o all’indomani di gravi traumi. La morfina, i suoi derivati e i vari analoghi sintetici hanno anche un posto in end-of-life care per i malati di cancro quando il dolore diventa travolgente. Ma in NOI c’è ora una crescente crisi di dipendenza da farmaci oppioidi.

Le cifre sono sorprendenti. Il Dipartimento di Salute e Servizi Umani (HHS) crediti overdose da oppiacei ucciso più di 47.000 persone nel 2017 – quasi 130 al giorno – e il 36% di coloro che sono coinvolti oppiacei da prescrizione. Due in tre interazioni decessi per overdose comprendono ora oppiacei, e questo ha aumentato di sei volte dal 1999.

Questo è forse il più grande di sanità pubblica tragedia mai creato attraverso le azioni deliberate di persone. Ci sono voluti tenere nel corso di decenni di azione e l’inazione. Sarà, purtroppo, prendere anni di azione aggressiva per invertire il suo corso

Scott Gottlieb, Commissario della FDA

Mentre i farmaci di dare un breve sollievo dal dolore, i pazienti sviluppano tolleranza e sempre più sono necessarie dosi per ottenere lo stesso effetto. Molti trovano il loro prescrittori diventare riluttanti a scrivere ulteriori prescrizioni, di lasciare a loro dipendenti e affidamento sui fornitori illegali, o ancora ricorrendo all’eroina.

Spaventosamente, HHS dice quasi l ‘ 80% dei consumatori di eroina iniziato facendo uso di oppiacei da prescrizione. E ora l’oppioide sintetico fentanil è fare notizia, troppo. Primo realizzato nel 1960 da Paul Janssen, è almeno 50 volte più potente della morfina, aggravando enormemente il potenziale per overdose accidentale. La sua sintesi è abbastanza semplice, e il mercato nero di fentanil è diventato un problema enorme.

Forse la più grande causa della spirale problema era che le tattiche di vendita di oppiacei-aziende di produzione. Connecticut a base di Purdue Pharma è stata in prima linea. I suoi promotori sequestrato in un studio 1986 in soli 38 pazienti che sosteneva che non c’erano di salute o di dipendenza rischi a lungo termine del consumo di oppiacei.1 Purdue rappresentanti di vendita, ha iniziato a promuovere aggressivamente la sua Ossicodone ossicodone a lento rilascio formulazione di medici come una panacea per il dolore cronico. Il mal di schiena? L’artrosi? Prendere OxyContin.

C’è una disperata ricerca per le tasche di soldi di risarcimento di tutti i danni causati, e questa famiglia, seduta, presumibilmente, miliardi di dollari, è moralmente problematico per un sacco di gente

Un altro fattore aggravando una campagna dalla Commissione Congiunta sulla Accreditamento delle Organizzazioni Sanitarie (JC), un corpo che le licenze di molti ospedali e strutture sanitarie. In risposta a una campagna da parte dell’American Pain Society, che il dolore è il quinto segno vitale (a fianco di temperatura, polso, frequenza respiratoria e della pressione del sangue), nel 2000, ha indicato che i pazienti devono essere invitati a votare i loro livelli di dolore per assicurarsi che non era né underassessed né sottotrattato.

Medici e infermieri sono stati pressurizzato a chiedere al dolore. I pazienti sono stati somministrati irrealistica aspettativa che essi dovrebbero avere zero dolore, e offerto un alto numero su una scala 0-10, anche quando il loro dolore in realtà non era così male. Il risultato? Ancora più prescrizioni di oppioidi. Mentre il JC marcia indietro sul rilievo del dolore nel 2016, è stato citato in giudizio per aggravare la crisi.

Panorama giuridico

Fonte: © Josh Reynolds/AP/Shutterstock

Gli effetti della dipendenza da oppiacei in comunità che hanno scatenato le proteste di massa contro le aziende coinvolte nel marketing, soprattutto quelli che si Purdue Pharma e i suoi azionisti di maggioranza, la Sackler famiglia

L’oppioide contenzioso attualmente su due tracce diverse, secondo Harry Nelson, partner fondatore di Los Angeles-studio legale Nelson Hardiman. All’ultimo conteggio, egli dice, la stragrande maggioranza del 1600 o in modo continuo distretto della corte dei casi sono stati consolidati in un contenzioso multi-distretto di Cleveland, in Ohio, con le prime prove previste per ottobre. ‘Entrambi i lati vogliono per andare alla prova a causa di spese e rischio,’ dice. ‘Ma è un’impresa enorme, con così tanti problemi, parti e pezzi di prova, che ci sarà una forte pressione di conciliazione. Penso che ci sia una buona possibilità di un accordo globale.’

L’altra pista, egli dice, è stato, e molti procuratori generali hanno esercitato la loro discrezione, di archiviare le cause a livello locale. Le ultime da liquidare è in Oklahoma, per $275 milioni di euro, Nelson. Questo è improbabile che sia l’ultimo.

La Sackler famiglia, Purdue principali azionisti, inoltre, iniziano a sentire il legale di calore. Nel mese di gennaio, una denuncia accusando i membri della famiglia di essere dietro l’illecita commercializzazione di OxyContin, scritto dal procuratore generale del Massachusetts Maura Healey, stato sprigionato da un giudice di tribunale. Questi documenti ha rivelato che al party di lancio per OxyContin, Purdue Richard Sackler detto una “bufera di ricette” vorrebbero seppellire la concorrenza. ‘[È] così profondo, denso e bianco,’ ha detto.

New York, il procuratore generale ha depositato un abito sostenendo che, negli ultimi dieci anni o più, il Sacklers consapevolmente trasmesso beni di fuori di NOI per proteggere loro, e sta andando dopo questi fondi. Nelson crede di altri stati seguiranno l’esempio. ‘C’è una disperata ricerca per le tasche di soldi di risarcimento di tutti i danni causati, e questa famiglia, seduta, presumibilmente, miliardi di dollari, è moralmente problematico per un sacco di gente”, dice. ‘Sono certamente non solo quelli, ma è una posizione forte che non dovrebbe essere consentito a nome di centri medici e gallerie d’arte, mentre milioni di persone sono morte e stanno lottando sotto il danno che ha causato.’

Il Sacklers’ avvocato, Mary Jo White, ha detto a Reuters a fine aprile che la società è alla ricerca di un accordo globale. Lei sostiene che il contenzioso contro di loro è “giuridicamente dubbia, di fatto fuorviante e politicamente motivato”, e la crisi è un risultato di eroina dal Messico e fentanil dalla Cina. ‘Andiamo a vedere qual è il vero problema e quali sono le soluzioni reali sono, piuttosto che la riproduzione di un contenzioso colpa del gioco con le dita puntato nella direzione sbagliata”, ha detto.

Nel grande caso di Cleveland, i querelanti avvocati e il procuratore generali sono ora parlando di multi-miliardi di dollari insediamenti. ‘Non c’è mai stato un trilione di dollari di massa illecito accordo; il più grande è stato fino ad ora il tabacco, che era più vicino a $200 miliardi,’ Nelson. ‘Multi-miliardi è un numero impressionante. È chiaro che la Purdue solo e la Sackler famiglia non riusciva a sostenere questi tipi di numeri. Questo è il motivo per cui abbiamo visto sussurra Purdue stesso avviato che si sta prendendo in considerazione la dichiarazione di fallimento.’

Gli insediamenti sono già saliti notevolmente. West Virginia è stato il primo paese a raggiungere un accordo con la Purdue, nel lontano 2004, per circa 10 milioni di dollari. Nel 2015, Kentucky stabilito per $24 milioni. Oklahoma ups che da un ordine di grandezza. E ‘quanto si può andare?’ Nelson dice. ‘Il procuratore generale di Oklahoma era alla ricerca di un numero molto più alto, ma la minaccia di fallimento, combinato con la data del processo, costretto un numero che entrambi i lati può vivere con.’ Egli ritiene che le Oklahoma insediamento reset mercato, e un accordo globale potrebbe accadere alla fine di quest’anno.

Non c’è mai stato un trilione di dollari di massa illecito accordo; il più grande è stato fino ad ora il tabacco, che era più vicino a $200 miliardi

Purdue non è l’unica azienda di essere citato in giudizio. In un caso, nel Massachusetts, per esempio, il fondatore e quattro dipendenti di Insys sono stati condannati per il racket dei primi di Maggio. La società aveva impropriamente commercializzato Subsys, una forma di spray sublinguale formulazione di fentanyl, per i medici. Altre società che sono sotto il legale riflettori per false marketing includono Endo, Janssen, Allergan e Teva. E ‘tutta una serie di aziende che hanno fatto oppioidi prodotti [sono stato citato in giudizio], ma anche i distributori, una manciata di grandi nazionale di farmacie e di assicurazione-società collegate,’ Nelson. ‘Ma OxyContin è stato il singolo più abusato di droga, in modo da Purdue è stato più evidente obiettivo.’

Un caso contro il regno UNITO, con sede Indivior punti a una tendenza del tutto nuova, egli aggiunge – pubblicità ingannevole circa trattamenti per la dipendenza da oppioidi. ‘Indivior messo nei guai per Suboxone, che è inteso per essere usato come un trattamento per la dipendenza da oppioidi, ed è stato fortemente promosso come una forma di terapia da parte del governo federale,’ dice. Lui sospetta Indivior non sarà l’ultimo trattamento con oppiacei fornitore di venire sotto pressione legale.

Nelson è tuttavia scettico su quanto tutto questo contenzioso sarà effettivamente aiutare i pazienti. “Come sempre accade, gli avvocati faranno molto bene”, dice. ‘Un sacco di soldi vai di stati e città, che stanno cercando di essere rimborsati per le loro spese di overdose di risposta.’ Il settore accademico è a beneficio di troppo – più di 100 milioni di dollari di Oklahoma insediamento è andato a fondo un trattamento e l’istituto di ricerca all’Università di Oklahoma State.

Azione dell’agenzia

In uscita Food and Drug Administration (FDA) commissario Scott Gottlieb descritto oppiacei come ‘il più grande crisi di salute pubblica di fronte alla FDA’ – e ha accettato che l’agenzia condivide un po ‘ della colpa. La FDA si è impegnato ad adottare una più rapida azione, a fronte di nuove minacce come la crescita illecito di fentanil, e di influenzare le pratiche di prescrizione. ‘In questa epidemia, in attesa che l’accumulo di prova definitiva del danno, ci ha lasciato un passo dietro a una crisi che si stava evolvendo rapidamente, e, talvolta, alla chetichella, in comunità vulnerabili che sono stati troppo spesso tragicamente ignorato,’ ha detto.

Alcuni passi sono già stati presi, tra cui l’aggiornamento, la confezione avvertenze sui prodotti. La sua valutazione del rischio e la strategia di mitigazione (REMS) programma già richiesto medici coinvolti nella gestione del dolore per la formazione alla sicurezza dell’uso di oppiacei, e questo è stato ampliato ad altri fornitori di assistenza sanitaria tra cui infermieri e farmacisti. Inoltre, copre ora il dolore acuto e cronico di gestione, camere non-oppioidi e non trattamenti della droga e della dipendenza.

Fonte: © Drew Angerer/Getty Images

In uscita Food and Drug Administration commissario, Scott Gottlieb, diretto significativo agenzia le risorse per ridurre l’impatto dell’illecito e oppiacei da prescrizione

Naturalmente, la riduzione del tasso di nuove dipendenze richiedono un minor numero di persone per essere esposti agli oppiacei, in primo luogo. La FDA dice che così come il taglio di prescrizione, la dose e la durata dell’uso, devono corrispondere sia clinici che di circostanza e paziente. Si tratta di lavorare con i vari soggetti interessati a sviluppare la prova basata su linee guida per la prescrizione, e speranze, e a riferire entro la fine dell’anno.

Rivelatore, un 2017 studio ha indicato che il rischio di diventare dipendenti da oppiacei aumenta con l’iniziale di prescrizione durata.2 Pazienti hanno dato cinque giorni di fornitura avevano un rischio del 10% di ancora di usare la droga dopo un anno. Con 10 giorni di prescrizione, questi ultimi sono cresciuti del 20%. Quelle riportate di fornitura per un mese all’inizio aveva un 45% di probabilità di ancora di usare la droga dopo un anno. Poca meraviglia che il governo federale ha proposto di limitare la fornitura iniziale di appena tre giorni prima di una nuova prescrizione è necessaria

Gli sforzi per ridurre la prescrizione già sembrano avere un effetto: la FDA dice che a partire dal 2015 il numero di analgesici oppioidi prescrizioni dispensate da ambulatoriale le farmacie al dettaglio è sceso del 24%. Quelli per una maggiore resistenza ed i prodotti sono caduti più ripido; entro il 2018, questi rappresentavano meno dell ‘ 1% di tutti oppiacei unità di erogazione.

Le vendite Online sono un altro problema, e, dal 2017, la FDA ha avvertito 23 reti operativo oltre 450 siti web per la vendita di prodotti come l’ossicodone e tramadolo. Google now de-gli indici di siti web basati su queste lettere di avvertimento, mentre le piattaforme di social media come Facebook e Instagram reindirizzare chi cerca fonti di oppiacei per l’Abuso di Sostanze e Mental Health Service nazionale dell’Amministrazione helpline.

‘Il taglio di questo illecito traffico di internet è fondamentale,’ Gottlieb, ha detto. ‘Continueremo a perseguire con tutti i mezzi a disposizione della polizia per fermare questi online spacciatori di droga.’ L’agenzia ha alzato la sua ispezione di importati pacchetti di provare e convinto il flusso di prodotti, come ad come illegale Cinese fentanil. I distributori sono anche per essere tenuto responsabile per proteggere il farmaco supply chain, per evitare la diversione dal lecite.

L’Uso di Sostanze, Disturbo di Prevenzione che Promuove Oppiacei, il Recupero e il Trattamento di Supporto per i Pazienti e le Comunità di Legge, approvata lo scorso anno, è stata introdotta un’altra serie di misure. La FDA può richiedere un imballaggio specifico per ridurre il rischio di abuso o di overdose, e pensa che richiede un immediato rilascio di oppioidi compresse per essere venduti nel paziente pack abitualmente utilizzato in Europa, piuttosto che le compresse in flacone, contate da un farmacista, che sono più tipici. ‘In piccola quantità, in confezione blister, che comport con prove che dimostrano che un giorno o due di farmaco è sufficiente, potrebbe ridurre la quantità complessiva di dispensare farmaci disponibili per l’uso, l’abuso, e la diversione,’ Gottlieb, ha detto.

La necessità di analgesici più sicuro

Vari abuso-deterrente, i prodotti sono già disponibili, ma l’abuso-resistente forme di dosaggio sono raramente sbaglia. Opana ER, Endo extended-release ossimorfone formulazione, è un buon esempio: la FDA, l’azienda ritirare nel 2017 perché era sbuffò e iniettato, nonostante la sua deterrenza proprietà.

FDA sta cercando di affrontare questo, troppo. ‘Noi vi anticipo le nuove misure per promuovere lo sviluppo di abuso-deterrente formulazioni di oppioidi da esplorare nuovi metodi per l’analisi e la valutazione di abuso-deterrente … e agevolare lo sviluppo delle scienze per le versioni generiche di questi prodotti”, Gottlieb ha detto.

In definitiva, più efficace che non crea dipendenza dolore trattamenti sono necessari. La FDA intende emanare linee guida aggiornate per endpoint clinici di sperimentazione clinica e approcci per i farmaci non oppiacei, sia il dolore acuto e cronico. ‘I medici non hanno buone alternative per i pazienti con dolore cronico”, dice Neil Singla, amministratore delegato di US-based Lotus di Ricerca Clinica, specializzata nell’esecuzione di prove sui farmaci per il dolore. ‘Questo è il motivo per cui è importante per lo sviluppo di nuovi farmaci – così i medici hanno alternative reali nella loro cassetta degli attrezzi per aiutare i pazienti.’

Tuttavia, lo sviluppo di efficaci farmaci il dolore non è banale. “Il dolore è un fenomeno soggettivo, così la prova del dolore negli studi clinici è davvero difficile,’ Singla dice. Esso è intrinsecamente difficile da misurare – ed è una sfida per eseguire prove su prove senza un misurabili endpoint che indica se è attiva o meno. ‘Negli studi clinici su farmaci che sono reformulations di [analgesico] farmaci noti per lavoro, il 50% di esito ancora negativo. Che non dovrebbe essere il caso!”, dice lui

La ricerca di nuovi, efficaci obiettivi è una sfida, troppo, e molti sono indagati. Due calcitonina-related gene peptide (CGRP), inibitori – Aimovig (Amgen del erenumab) e Ajovy (Teva fremanezumab) – sono stati approvati per l’emicrania nell’ultimo anno o giù di lì. Altri obiettivi oggetto di indagine includono il fattore di crescita nervoso (NGF), inibitori e Nav1.7 e Nav1.8 bloccanti dei canali del sodio. Questi sono ancora in fase di sperimentazione fasi e, mentre c’è stato un certo successo, molto lavoro resta ancora da fare.

Singla rimane ottimista, tuttavia. ‘Credo che nei prossimi cinque anni ci saranno nuovi farmaci là fuori che sono molto più efficaci, e che aiuterà a risolvere il problema”, dice. Ma è solo parte della soluzione, insieme con l’educazione del pubblico e i medici, e l’applicazione della legge. ‘Tutte queste cose vi aiuterà con il oppiacei crisi. Ma come facciamo a evitare nuove persone da diventare dipendente?’

Come Gottlieb dice, ‘Questo è forse il più grande di sanità pubblica tragedia mai creato attraverso le azioni deliberate di persone. L’oppioide crisi nel corso di decenni di azione e l’inazione. Ora, la sua portata è così grande, e così devastante, il suo pedaggio è di per sé evidente. Sarà, purtroppo, prendere anni di azione aggressiva per invertire il suo corso. Non perderemo la nostra attenzione in questa lotta.’

Riferimenti

1 R K Portenoy e K M Foley, il Dolore, 1986, 25, 171 (DOI: 10.1016/0304-3959(86)90091-6)
2 Un Shah, C J Hayes e B C Martin, MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 2017, 66, 265 (DOI: 10.15585/mmwr.mm6610a1)

 

Sarah Houlton