Fremvoksende fra OSS opioid-krisen

0
7

Med søksmål mot leverandører i full gang, og hvordan påvirker den OSS counter sin avhengighet av sterke smertestillende midler?

Opioider spille en viktig rolle i behandling av akutt smerte, om post-kirurgi eller i kjølvannet av alvorlige traumer. Morfin, dets derivater og ulike syntetiske analoger også har en plass i end-of-life omsorg for kreftpasienter når deres smerte blir overveldende. Men i USA er det nå en voksende krise av avhengighet til opioide medikamenter.

Tallene er oppsiktsvekkende. Department of Health and Human Services (HHS) hevder opioidoverdoser drept mer enn 47,000 folk i USA i 2017 – nesten 130 en dag – og 36% av de som er involvert reseptbelagte opioider. To i tre overdosedødsfall nå involverer opioider, og dette har økt seks ganger siden 1999.

Dette er kanskje den største offentlige helse-tragedien som noensinne er laget gjennom bevisste handlinger av mennesker. Det tok tak i løpet av flere tiår med action og passivitet. Det vil dessverre ta år av aggressiv handling til å endre sin kurs

Scott Gottlieb, FDA Commissioner

Mens narkotika gi kortvarig lindring av smerte, pasienter utvikler toleranse og stadig større doser er nødvendig for samme effekt. Mange finner sine prescribers bli motvillige til å skrive videre resepter, forlater dem avhengige og uavhengige på ulovlig leverandører, eller selv å ty til heroin.

Skremmende, HHS sier nesten 80% av heroin startet med å misbruke reseptbelagte opioider. Og nå er den syntetiske opioider fentanyl er å lage overskrifter, også. Første laget i 1960 av Paul Janssen, det er minst 50 ganger mer potent enn morfin, noe som forverrer mulighetene for utilsiktet overdose. Syntese er ganske grei, og svarte markedet fentanyl har blitt et stort problem.

Kanskje den største årsaken til å komme problemet var salg taktikk av opioid-produserende selskaper. Connecticut-basert Purdue Pharma var i forkant. Dens marketeers beslaglagt på et 1986 studere i bare 38 pasienter som hevdet at det var ingen helse-eller avhengighet risiko fra langvarig bruk av opioider.1 Purdue selgere begynte å aggressivt fremme sine OxyContin slow release oxycodone formulering til leger som et universalmiddel for kroniske smerter. Ryggsmerter? Artrose? Ta OxyContin.

Det er et desperat søk på for lommer med penger for å bøte på alle offentlige skade forårsaket, og denne familien sitter på, angivelig, milliarder av dollar er moralsk problematisk å mye folk

En annen forverrer faktor var en kampanje av en Felles Kommisjon på Akkreditering av helseorganisasjoner (JC), en kropp som lisenser OSS mange sykehus og helseinstitusjoner. I respons til en kampanje fra the American Pain Society at smerte er den femte vitale tegn (ved siden av temperatur, puls, pustefrekvens og blodtrykk), i 2000 er det gitt ordre om at pasienter skal bli bedt om å rangere sin smerte nivåer for å sikre at det verken var underassessed heller undertreated.

Leger og sykepleiere ble presset til å be om smerte. Pasientene ble gitt en urealistisk forventning om at de skal ha null smerter, og bød høyt tall på en skala fra 0-10, selv når deres smertene var egentlig ikke så ille. Og resultatet? Ennå mer opioid-resepter. Mens JESUS gikk tilbake på smerte undersøkelse i 2016, og har siden blitt saksøkt for å forverre krisen.

Juridiske landskapet

Kilde: © Josh Reynolds/AP/Shutterstock

Effekten av opioid-avhengighet på samfunn har skapt masse protester mot de selskapene som er involvert i markedsføring dem – spesielt Purdue Pharma og dens fleste aksjonærer, Sackler familie

Opioid søksmål er for tiden på to forskjellige baner, ifølge Harry Nelson, grunnlegger og partner i Los Angeles-basert advokatfirma Nelson Hardiman. Ved siste opptelling, sier han, det store flertallet av 1600 eller så pågående tingrett tilfeller har blitt konsolidert inn i en multi-distriktet rettstvister i Cleveland, Ohio, med første forsøk er planlagt for oktober. ‘Begge sider ønsker å gå til rettssak på grunn av kostnad og risiko, sier han. ‘Men det er en enorm oppgave, med så mange saker, partier og biter av bevis, at det vil være sterkt press for å nå oppgjør. Jeg tror det er en god sjanse for et globalt forlik.’

Det andre sporet, sier han, er state-basert, og mange statlige advokater generelt har utøvet sin rett til å file søksmål lokalt. Den siste til å bli avgjort i Oklahoma, for $275 millioner kroner, Nelson sier. Dette er usannsynlig å være den siste.

Den Sackler familie, Purdue er store aksjonærer, er også begynt å føle juridiske varme. I januar, en klage anklage familie medlemmer av å være bak den ulovlige markedsføringen av OxyContin, skrevet av advokat Massachusetts general Maura Healey, var utette av en statlig domstol dommeren. Disse dokumentene viste at på lanseringsfesten for OxyContin, Purdue er Richard Sackler sa en ‘blizzard av resepter” ville begrave konkurranse. ‘[Det] vil være så dyp, tett og hvit, ” sa han.

New York er justisministeren har også anlagt en dress med påstand om at det i de siste tiår eller mer, Sacklers har bevisst formidlet eiendeler ut av OSS til å beskytte dem, og kommer etter disse midlene. Nelson mener at andre land vil følge etter. “Det er et desperat søk på for lommer med penger for å bøte på alle offentlige skade forårsaket, og denne familien sitter på, angivelig, milliarder av dollar er moralsk problematisk for mange mennesker, sier han. ‘De er absolutt ikke de eneste, men det er en overbevisende posisjon at de ikke burde være lov til å nevne medisinske sentre og kunstgallerier mens så mange millioner av mennesker har dødd og sliter under den skade som de forårsaket.’

Den Sacklers’ advokat, Mary Jo Hvit, fortalte Reuters i slutten av April at selskapet er på jakt etter et globalt forlik. Hun hevder rettssaker mot dem er “lovlig tvilsom, faktisk misvisende og politisk motivert”, og krisen er et resultat av heroin fra Mexico og fentanyl fra Kina. “La oss se hva som er det virkelige problemet er og hva den virkelige løsninger snarere enn å spille en rettssak skylden spillet med fingre peker i feil retning,” sa hun.

I den store saken i Cleveland, saksøkernes advokater og attorney generals er nå snakker om multi-billion-dollar oppgjør. “Det har aldri vært en billion-dollar mass tort forliket, den største til nå har vært tobakk rettssaker, som var nærmere $200 milliarder kroner,” Nelson sier. “Multi-billion er et svimlende antall. Det er klart at Purdue alene og Sackler familien kunne ikke opprettholde disse typer tall. Dette er grunnen til at vi har sett hvisker Purdue seg selv initiert at det er tatt i betraktning for innlevering konkurs.’

Bosetningene har allerede gått opp dramatisk. West Virginia var den første staten til å nå et oppgjør med Purdue, helt tilbake i 2004, for om $10 millioner. I 2015, Kentucky avgjort for $24 millioner kroner. Oklahoma er vinduer som av en størrelsesorden. ‘Hvor høyt kan det gå?’ Nelson sier. “The attorney general of Oklahoma var på utkikk etter en mye høyere antall, men trusselen om konkurs, kombinert med rettssaken dato, tvunget til et nummer som begge parter kunne leve med.’ Han mener Oklahoma oppgjør tilbakestille markedet, og en global oppgjør kan skje senere i år.

Det har aldri vært en billion-dollar mass tort forliket, den største til nå har vært tobakk rettssaker, som var nærmere $200 milliarder

Purdue er ikke det eneste selskapet å bli saksøkt. I en sak i Massachusetts, for eksempel, grunnlegger og fire ansatte i Insys ble dømt for pengeutpressing i begynnelsen av Mai. Selskapet hadde feilaktig markedsført Subsys, en sublingual spray formulering av fentanyl, til leger. Andre selskaper som har kommet under den lovlige spotlight for falsk markedsføring inkluderer Endo, Janssen, Allergan og Teva. “En hel rekke selskaper som fikk opioider produkter [er saksøkt], men også distributører, en håndfull av de store nasjonale apotek og forsikring-relaterte selskaper,’ Nelson sier. ‘Men OxyContin var den mest misbrukte stoffet, så Purdue har vært den mest åpenbare mål.’

En sak mot NORGE-hovedkontor Indivior poeng til en helt ny trend, legger han til – villedende markedsføring rundt behandling for opioid avhengighet. ‘Indivior fikk problemer for Suboxone, som er ment å brukes som en behandling for opioid avhengighet, og det blir tungt markedsført som en form for terapi av den føderale regjeringen, sier han. Han mistenker Indivior vil ikke bli den siste opioid behandling tjenesteleverandøren for å komme under juridisk press.

Nelson er imidlertid skeptisk til hvor mye alt dette tvister vil faktisk hjelpe pasienter. ‘Som alltid skjer, advokater vil gjøre det veldig bra, sier han. “Mye av pengene vil gå til stater og byer som er ute etter å få refundert sine utgifter på overdose respons.’ Den akademiske sektor er fordeler også – mer enn $100 millioner i Oklahoma oppgjøret gikk til å finansiere en behandling og research institute ved Oklahoma State University.

Byrå handling

Utgående Food and Drug Administration (FDA) commissioner Scott Gottlieb beskrevet opioider som “den største offentlige helse-krisen mot FDA’ – og har akseptert at etaten deler noen av skylden. FDA har forpliktet seg til å ta mer rask handling i møte med nye trusler, slik som vekst i illegale fentanyl, og til å påvirke forskrivning praksis. “I denne epidemien, venter for akkumulering av definitive bevis for skade venstre oss et skritt bak en krise som var i rask utvikling, og noen ganger furtively, i sårbare samfunn som var altfor ofte blir tragisk ignorert,” sa han.

Flere tiltak er allerede blitt tatt, inkludert oppdatering av eske advarsler på produkter. Sin risiko-vurdering og avbøtende strategi (REMS) – programmet allerede er påkrevd leger som er involvert i smertebehandling til å få opplæring i sikker bruk av opioider, og dette har blitt utvidet til andre helsepersonell, inkludert sykepleiere og farmasøyter. Det er også nå dekker akutt og kroniske smerter management, ikke-opioider og ikke-medikamentelle behandlinger, og avhengighet.

Kilde: © Trakk Angerer/Getty Images

Utgående Food and Drug Administration kommisjonær, Scott Gottlieb, rettet betydelig handlefrihet ressurser mot dempe virkningen av illegale og reseptbelagte opioider

Selvfølgelig, å redusere frekvensen av nye avhengighet vil kreve færre folk til å bli eksponert for opioider i første omgang. FDA sier at så godt som å kutte resept priser, dose og varighet av bruk, bør samsvare med både klinisk situasjon og pasienten trenger. Det er å jobbe med ulike interessenter til å utvikle evidensbaserte retningslinjer forskrivning, og håper å rapportere tilbake ved slutten av året.

Godt, en 2017 studie viste at sannsynligheten for å bli opioid-avhengige øker med den første resept varighet.2 Pasienter gitt en fem-dagers forbruk hadde en 10% risiko for fortsatt bruk av narkotika etter et år. Med en 10-dagers resept, dette økte til 20%. De som får en måned forsyning i utgangspunktet hadde en 45% sjanse for fortsatt bruk av narkotika etter et år. Litt rart den føderale regjeringen har foreslått å begrense den første forsyning til bare tre dager før en ny resept er nødvendig

Innsats for å redusere resept priser allerede synes å være å ha en effekt: FDA sier at siden 2015 antall av opioide smertestillende resepter utlevert av poliklinisk detaljhandel apotek har gått ned med 24%. De høyere-styrke produkter har falt mer bratt; ved 2018, disse sto for mindre enn 1% av alle opioider enheter utlevert.

Online salg er et annet problem, og siden 2017, FDA har advart 23-nettverk som opererer mer enn 450 nettsteder for salg av produkter som oxycodone og tramadol. Google nå-de-indekserer nettsider basert på disse advarsel bokstaver, mens sosiale medieplattformer som Facebook og Instagram omdirigere dem som leter etter kilder på internett av opioider til rus og Psykisk Helse Tjeneste Administrasjon nasjonale hjelpelinjen.

“Cutting av denne illegale internett-trafikk er kritisk,’ Gottlieb sa. “Vi vil fortsette å bruke alle tilgjengelige midler for håndheving for å stoppe disse online drug forhandlere.’ Byrået har upped sine inspeksjon av importerte pakker for å prøve og trofast flyten av produkter som ulovlige Kinesiske fentanyl. Distributører er også å bli holdt mer ansvarlig for å sikre stoffet verdikjeden, for å hindre spredning fra legitime forsyning.

Stoffet Bruke-Lidelse Forebygging som Fremmer Opioid Gjenvinning og Behandling (Støtte) for Pasienter og Samfunn Act, vedtatt i fjor, introduserer en annen flåte av tiltak. FDA kan nå krever spesiell emballasje for å redusere risikoen for misbruk eller overdose, og vurderer krever umiddelbar løslatelse opioid-tabletter for å bli solgt i pasienten pakker rutinemessig brukt i Europa, snarere enn tabletter-i-flaske, regnet ut av en farmasøyt, som er mer vanlig i USA. ‘Små mengder i blisterpakningen, som overenstemmelse med bevis som viser at en dag eller to av medisiner er tilstrekkelig, kan redusere den totale mengden av injisert narkotika tilgjengelig for misbruk, og avledning,’ Gottlieb sa.

Behovet for tryggere analgetika

Ulike misbruk-avskrekkende produkter er allerede tilgjengelig, men gjeldende misbruk-resistente dosering former er sjelden idiotsikker. Opana ER, Endo er utvidet-release oxymorphone formulering, er et godt eksempel: FDA har gjort selskapet trekke det tilbake i 2017, fordi det ble sniffet og injisert, til tross for sin avskrekking egenskaper.

FDA er ute etter å løse dette, også. “Vi vil forhånd nye skritt for å bidra til utvikling av misbruk-avskrekkende formuleringer av opioider ved å utforske nye metoder for å analysere og evaluere misbruk-avskrekkende funksjoner … og legge til rette for utvikling av vitenskap for generiske versjoner av disse produktene,’ Gottlieb sa.

Til slutt, mer effektiv og ikke-vanedannende smerte behandlinger er nødvendig. FDA planer om å utstede oppdatert veiledning for kliniske endepunkter og kliniske tilnærminger for ikke-opioider i både akutt og kronisk smerte. ‘Leger ikke har gode alternativer for pasienter med kronisk smerte, sier Neil Singla, administrerende direktør i USA-baserte Lotus Klinisk Forskning, som spesialiserer seg i å kjøre forsøk på smertestillende medikamenter. “Dette er hvorfor det er viktig å utvikle nye legemidler, slik leger har reelle alternativer i sin verktøykasse til å hjelpe pasienter.’

Imidlertid, å utvikle effektive smerte narkotika er ikke trivielt. ‘Smerte er et subjektivt fenomen, slik testing smerter i kliniske studier er virkelig vanskelig,’ Singla sier. Det er i seg selv vanskelig å måle – og det er utfordrende å kjøre studier uten en målbar endepunkt som forteller deg om det fungerer eller ikke. “I kliniske studier på legemidler som er reformulations av [analgetikum] stoffer som er kjent for å jobbe, 50% fortsatt ikke. Det bør ikke være tilfelle! ” sier han

Å finne nye, effektive mål er en utfordring, også, og mange blir undersøkt. To kalsitonin-relaterte genet peptid (CGRP) inhibitors – Aimovig (Amgen ‘ s erenumab) og Ajovy (Teva er fremanezumab) ble godkjent for migrene i det siste året eller så. Andre mål under etterforskning inkluderer nerve growth factor (NGF) – hemmere og Nav1.7 og Nav1.8 sodium kanal blockers. Disse er fortsatt i investigational stadier og selv om det har vært noen suksess, er det mye arbeid som gjenstår å bli gjort.

Singla er fortsatt optimistisk, men. “Jeg tror det er i de neste fem årene vil det være nye stoffer der ute som er virksomme og som vil bidra til å løse problemet, sier han. Men det er bare en del av løsningen, sammen med utdanning av både offentlige og leger, og rettslig håndheving. ‘Alle disse tingene vil hjelpe deg med opioid-krisen. Men hvordan skal vi hindre at nye mennesker fra å bli avhengig?’

Som Gottlieb sier, ‘Dette er kanskje den største offentlige helse-tragedien som noensinne er laget gjennom bevisste handlinger av mennesker. Opioid krisen tok tak i løpet av flere tiår med action og passivitet. Nå, omfanget er så stort, og så ødeleggende, sin toll er selvinnlysende. Det vil dessverre ta år av aggressiv handling til å endre sin kurs for godt. Vi vil ikke miste fokus på denne kampen.’

Referanser

1 R-K Portenoy og K M Foley, Smerte, 1986, 25, 171 (DOI: 10.1016/0304-3959(86)90091-6)
2 En Shah, C J Hayes og B C Martin, MMWR Morb Jordiske Wkly Rep, 2017, 66, 265 (DOI: 10.15585/mmwr.mm6610a1)

 

Sarah Houlton