Nya från OSS opioid krisen

0
25

Med tvister mot leverantörer i full gång, hur gör OSS motverka dess beroende av starka smärtstillande medel?

Opiater spela en viktig roll i att behandla akut smärta, oavsett om post-kirurgi eller i de omedelbara efterdyningarna av allvarliga trauman. Morfin och dess derivat och olika syntetiska analoger har också en plats i end-of-life care för cancer patienter, när deras smärta blir överväldigande. Men i USA finns det nu en växande kris av beroende av opioida läkemedel.

Siffrorna är häpnadsväckande. Institutionen för Hälsa och Mänskliga Tjänster (HHS) hävdar opiatöverdoser dödade fler än 47 000 personer i USA 2017 – nästan 130 en dag – och 36% av dem som deltar receptbelagda opiater. Två av tre dödsfallen på grund av överdos nu involverar opioider, och detta har ökat sexfaldigt sedan 1999.

Detta är kanske den största offentliga hälso-och tragedi som någonsin skapats genom avsiktliga handlingar av människor. Det tog tag under loppet av decennier av handling och passivitet. Det kommer tyvärr att ta år av aggressiva åtgärder för att ändra sin kurs

Scott Gottlieb, FDA Kommissionär

Medan de läkemedel som ger kortsiktiga lindring från smärta, patienter utvecklar tolerans och allt högre doser behövs för att få samma effekt. Många finner sin förskrivare blivit tveksamma till att skriva ytterligare ett recept, vilket gör dem beroende och beroende av illegala leverantörer, eller ens ta till heroin.

Skrämmande, HHS säger nästan 80% av heroinmissbrukare började med att missbruka receptbelagda opiater. Och nu syntetiska opiater fentanyl är att göra rubriker också. Första gången 1960 av Paul Janssen, är det minst 50 gånger mer potent än morfin, kraftigt förvärrar risken för oavsiktlig överdosering. Det syntes är ganska enkelt, och svarta marknaden fentanyl har blivit ett stort problem.

Kanske den största orsaken till den ökande problem var försäljningen taktik av opioid-producerande företag. Connecticut-baserade Purdue Pharma stod i förgrunden. Dess marknadsförare beslag på en 1986 studie i bara 38 patienter som menade att det var ingen hälsa eller missbruk risker från långfristiga opiatmissbruk.1 Purdue säljare började aggressivt marknadsföra sina OxyContin långsam frisättning oxikodon formulering att läkare som ett universalmedel för kronisk smärta. Ryggvärk? Artros? Ta OxyContin.

Det är en desperat sök på för fickor med pengar för att avhjälpa alla de offentliga orsakat skada, och denna familj sitter på, förmodligen, miljarder dollar är moraliskt oroande att en massa människor

En annan faktor som förvärrar var en kampanj av den Gemensamma Kommissionen om Ackreditering av Healthcare Organizations (JC), ett organ som licenser många AMERIKANSKA sjukhus och vårdinrättningar. I svar på en kampanj från American Pain Society att smärta är den femte vitala tecken (vid sidan av temperatur, puls, andning och blodtryck), 2000 regisserad att patienter bör uppmanas att gradera sin smärta nivåer för att säkerställa att det varken var underassessed eller underbehandlad.

Läkare och sjuksköterskor tvingades att be om smärtlindring. Patienterna fick en orealistisk förväntan om att de ska ha noll smärta, och erbjudna höga siffror på en skala från 0-10, även när deras smärta var faktiskt inte så illa. Resultatet? Ännu mer opioid recept. Medan JC backade på smärta undersökning år 2016, och det har sedan stämts för att förvärra krisen.

Rättsliga landskap

Källa: © Josh Reynolds/AP/Shutterstock

Effekterna av opiatberoende på samhällen har lett till massprotester mot de bolag som deltar i marknadsföring dem, särskilt Purdue Pharma och dess majoritetsaktieägare, Sackler familj

Den opioid tvister är för närvarande på två olika spår, enligt Harry Nelson, grundare och partner vid Los Angeles-baserade advokatbyrå Nelson Hardiman. Vid den senaste beräkningen, säger han, att den stora majoriteten av 1600 eller så pågår tingsrätten fall har konsoliderats i processer som omfattar flera delstater i Cleveland, Ohio, med de första försöken som planeras till oktober. “Båda sidor vill gå till rättegång på grund av kostnaden och risken”, säger han. “Men det är ett enormt åtagande, med så många frågor, fester och bevis, att det kommer att finnas ett starkt tryck att nå en uppgörelse. Jag tror att det är en bra chans för en global överenskommelse.”

Det andra spåret, säger han, är state-baserad, och många delstatsåklagare har utövat sin rätt att väcka talan lokalt. Den senaste att avgöras i Oklahoma, för $275 miljoner, säger Nelson. Detta är troligen inte den sista.

Sackler familj, Purdue större aktieägare, börjar också känna den rättsliga värme. I januari, ett klagomål anklagar familjemedlemmar att bakom den illegala marknadsföring av OxyContin, skriven av advokat Massachusetts allmänna Maura Healey, var oförseglade av en stat domare. Dessa dokument visade att vid lanseringen fest för OxyContin, Purdue Richard Sackler sade en “uppsjö av recept” skulle begrava konkurrens. ‘[Det] kommer att bli så djup, tät och vit,’ sade han.

New York attorney general har också lämnat in en kostym som hävdade att under de senaste tio åren eller mer, Sacklers har medvetet förmedlat tillgångar ut av OSS för att skydda dem, och kommer efter dessa medel. Nelson anser andra delstater kommer att följa efter. “Det är en desperat sök på för fickor med pengar för att avhjälpa alla de offentliga orsakat skada, och denna familj sitter på, förmodligen, miljarder dollar är moraliskt oroande att en hel del människor”, säger han. “De är verkligen inte de enda som, men det är en tvingande position att de inte skall vara tillåtna för att nämna medicinska centra och konstgallerier medan så många miljoner människor har dött och kämpar under den skada som de har orsakat.’

Den Sacklers ” advokat, Mary Jo White, berättade för Reuters i slutet av April att bolaget söker en global lösning. Hon hävdar tvister mot dem är ‘juridiskt tveksam, faktiskt vilseledande och politiskt motiverad”, och krisen är ett resultat av heroin från Mexiko och fentanyl från Kina. “Låt oss se vad det verkliga problemet är och vad det verkliga lösningar snarare än att spela en rättstvist skylla på varandra med fingrarna pekade i fel riktning, sade hon.

I det stora fallet i Cleveland, kärandenas advokater och attorney generals nu talar om flera biljoner dollar bosättningar. “Det har aldrig varit en biljon dollar massa skadeståndsgrundande lösning, det största hittills har varit tobak processer, vilket var närmare $200 miljarder kronor,’ säger Nelson. Flera biljoner är ett svindlande antal. Det är klart att Purdue ensam och Sackler familj inte kunde upprätthålla dessa typer av nummer. Det är därför vi har sett viskar Purdue själv initierat att det är att betrakta som ansökningsdag för konkurs.’

Bosättningarna har redan gått upp dramatiskt. West Virginia var den första staten att nå en uppgörelse med Purdue, sätt tillbaka under 2004, för ca $10 miljoner. I och med 2015, Kentucky, bosatte sig för $24 miljoner. Oklahoma ups som av en storleksordning. “Hur högt kan det gå?’ Nelson säger. ‘Det allmänna ombudet hos Oklahoma var ute för ett mycket större antal, men hotet om konkurs, i kombination med datum för rättegången, tvingat ett antal som båda sidor kan leva med.’ Han tror Oklahoma avveckling återställa marknaden, och en global lösning som kan hända senare i år.

Det har aldrig varit en biljon dollar massa skadeståndsgrundande lösning, det största hittills har varit tobak processer, vilket var närmare $200 miljarder

Purdue är inte det enda företaget att bli stämd. I ett fall i Massachusetts, till exempel, grundare och fyra anställda i Insys dömdes för utpressning i början av Maj. Företaget hade felaktigt marknadsförs Delsystem, en sublingual spray formulering av fentanyl, till läkare. Andra företag som har kommit under den rättsliga spotlight för falsk marknadsföring har Endo, Janssen, Allergan och Teva. “En hel rad företag som gjorde opioid produkter [är att bli stämd], men också distributörer, en handfull av de stora nationella apotek och försäkringar närstående företag,’ säger Nelson. “Men OxyContin var den mest missbrukade drogen, så Purdue har varit det mest uppenbara målet.’

Ett mål mot STORBRITANNIEN-har sitt huvudkontor Indivior poäng till en helt ny trend, tillägger han vilseledande marknadsföring kring behandling för opiatberoende. ‘Indivior hamnade i trubbel för Suboxone, som är avsett att användas som en behandling för opiatberoende, och det är starkt främjas som en form av terapi av den federala regeringen,” säger han. Han misstänker Indivior kommer inte att vara den sista opioid behandling leverantören för att komma under juridiska påtryckningar.

Nelson är dock skeptisk till hur mycket allt detta tvister faktiskt kommer att hjälpa patienterna. “Som alltid händer, advokater kommer att göra riktigt bra”, säger han. “En hel del av pengarna kommer att gå till stater och städer som är ute efter att få ersättning för sina utgifter för att hantera överdoser.’ Den akademiska sektorn är åtnjutande också – mer än $100 miljoner av Oklahoma lösning gick att finansiera en behandling och forskningsinstitut vid Oklahoma State University.

Byrån åtgärd

Utgående Food and Drug Administration (FDA) – kommissionär Scott Gottlieb beskrivs opioider som “den största offentliga hälso kris FDA’ – och har accepterat att byrån aktier en del av skulden. FDA har åtagit sig att vidta snabba åtgärder inför nya hot såsom tillväxt i olaglig fentanyl, och att påverka förskrivning praxis. “I denna epidemi, som väntar för ackumulering av definitiva bevis för skada lämnat oss ett steg bakom en kris som utvecklas snabbt, och ibland förstulet, i utsatta områden som alltför ofta ignoreras på ett tragiskt sätt”, sade han.

Flera åtgärder har redan vidtagits, inklusive uppdatering av den förpackade varningar om produkter. Dess riskvärdering och riskreducerande strategi (REMS) program som redan krävs läkare som deltar i hantering av smärta för att bli utbildade i säker användning av opioider, och detta har utökats till andra vårdgivare inklusive sjuksköterskor och farmaceuter. Att det nu också omfattar akut och kronisk smärta, icke-opioid-och icke-drug behandlingar, och missbruk.

Källa: © Drog Angerer/Getty Images

Utgående Food and Drug Administration kommissionär, Scott Gottlieb, regisserad betydande byrån resurser för att bromsa effekterna av olaglig och receptbelagda opiater

För att kunna minska graden av nya missbruk kommer att kräva färre människor exponeras för opiater i första hand. FDA säger att liksom skära recept priser, dos och varaktighet för användning bör matcha både kliniska omständigheter och patienten behöver. Det är att arbeta med olika intressenter för att utveckla evidensbaserad förskrivning riktlinjer, och hoppas kunna rapportera tillbaka till slutet av året.

Det är ganska talande, en 2017 studie visade att risken för att bli opiat-beroende ökar med den ursprungliga recept löptid.2 Patienter som fått en fem-dagars leverans hade 10% risk för att fortfarande använda droger efter ett år. Med en 10-dagars recept, detta ökade till 20%. De får en månads leverans i början hade en 45% chans att fortfarande använda droger efter ett år. Inte att undra på att den federala regeringen har föreslagit att begränsa leveransen, bara tre dagar innan ett nytt recept behövs

Insatser för att minska recept priser redan verkar ha en effekt: FDA säger att eftersom 2015 antalet av opioida smärtstillande expedierade recept av öppenvården apotek har minskat med 24%. De för högre hållfasthet produkter har sjunkit mer brant; senast 2018, och dessa står för mindre än 1% av alla opiater enheter expedieras.

Online-försäljning är ett annat problem, och sedan 2017, FDA har varnat 23 nätverk som verkar mer än 450 webbplatser för att sälja produkter som oxikodon och tramadol. Google nu-de-index webbplatser baserade på dessa brev varning, medan sociala medier som Facebook och Instagram omdirigera dem som letar efter källor på nätet av opioider till Missbruk och Psykisk Hälsa Service Administration nationella hjälplinjen.

‘Skära av denna olagliga internet-trafik är avgörande,’ Gottlieb säger. “Vi ska fortsätta att utnyttja alla tillgängliga medel för tillsyn för att stoppa dessa online langare.’ Byrån har höjt sin kontroll av importerat paket att prova och starka flödet av produkter såsom illegala Kinesiska fentanyl. Distributörer är också att hållas ansvariga för att säkra försörjningen kedjan, för att förhindra avledning från legitima leverans.

Ämnet Använda-Sjukdom Förebyggande åtgärder som Främjar Opioid Återvinning och Behandling (Support) för Patienter och Communities Act, som antogs förra året, medför en rad åtgärder. FDA kan nu kräva särskilda förpackningar för att minska risken för missbruk eller överdos, och överväger att kräva omedelbar frisättning opioid tabletter som säljs i patientens förpackningar som rutinmässigt används i Europa, snarare än tabletter-i-flaskan, som räknas ut genom att en apotekare, som är mer typiska i USA. “Små mängder i blisterförpackning, som comport med bevis som visar att en eller två dagars medicinering är tillräcklig, kan minska den totala mängden av dosexpedierade läkemedel tillgängliga för felaktig användning, missbruk, och avledning,’ Gottlieb säger.

Behovet av säkrare analgetika

Olika övergrepp-avskräckande produkter är redan tillgängliga, men nuvarande missbruk-resistenta beredningsformer är sällan idiotsäkert. Opana ER, Endo extended-release oxymorfon formulering, är ett bra exempel: FDA har gjort företaget dra tillbaka det i 2017 eftersom det var frustade och injiceras, trots den avskräckande effekten egenskaper.

FDA är ute efter att ta itu med detta också. “Vi ska flytta till nya åtgärder för att främja utvecklingen av missbruk-avskräckande formuleringar av opiater genom att utforska nya metoder för analys och utvärdering av missbruk-avskräckande funktioner … och underlätta utvecklingen av vetenskap för generiska versioner av dessa produkter,’ Gottlieb säger.

I slutändan, mer effektiva icke-beroendeframkallande smärta behandlingar behövs. FDA planer på att utfärda uppdaterad vägledning för kliniska effektmått och klinisk prövning metoder för icke-opioida läkemedel i både akut och kronisk smärta. ‘Läkare inte har bra alternativ för patienter med kronisk smärta, säger Neil Singla, vd för USA-baserade Lotus Klinisk Forskning, som specialiserar sig på att köra prövningar av smärtstillande mediciner. “Detta är varför det är viktigt att utveckla nya läkemedel – så läkare har verkliga alternativ i sin verktygslåda för att hjälpa patienterna.’

Men att utveckla effektiva smärta droger är inte trivialt. Smärta är ett subjektivt fenomen, så testa smärta i kliniska prövningar är verkligen svårt,’ Singla säger. Det är i sig svåra att mäta – och det är utmanande att köra prövningar utan en mätbar slutpunkt som visar om det fungerar eller inte. “I kliniska prövningar på läkemedel som är omformuleringar av [smärtstillande] läkemedel som är kända att fungera, 50% misslyckas ändå. Det borde inte vara så!”, säger han

Att hitta nya, effektiva mål är en utmaning och många håller på att utredas. Två kalcitonin-relaterad gen peptide (CGRP) – hämmare – Aimovig (Amgen är erenumab) och Ajovy (Tevas fremanezumab) – var godkänd för migrän under det senaste året eller så. Andra mål som är under utredning har nerve growth factor (NGF) – hämmare och Nav1.7 och Nav1.8 natrium kanal blockerare. Dessa är fortfarande i prövningsläkemedel steg, och även om det har varit någon framgång, mycket arbete återstår att göra.

Singla förblir optimistisk, dock. “Jag tror att inom de kommande fem åren kommer det att finnas nya läkemedel som är effektiva, och som kommer att hjälpa till att lösa problemet,” säger han. Men det är bara en del av lösningen, tillsammans med utbildning av både den offentliga och läkare, och rättsskydd. ‘Alla dessa saker kommer att hjälpa till med opioid krisen. Men hur gör vi för att förhindra att nya människor från att bli beroende?’

Som Gottlieb säger: “Detta är kanske den största offentliga hälso-och tragedi som någonsin skapats genom avsiktliga handlingar av människor. Den opioid krisen tog tag under loppet av decennier av handling och passivitet. Nu, dess omfattning är så stor, och så förödande, sin rätt är en självklarhet. Det kommer tyvärr att ta år av aggressiva åtgärder för att ändra sin kurs för bra. Vi kommer inte att förlora vårt fokus på denna kamp.’

Referenser

1 R K Portenoy och K M Foley, Smärta, 1986, 25, 171 (DOI: 10.1016/0304-3959(86)90091-6)
2 En Shah, C J Hayes och B C Martin, MMWR Morb Dödliga Wkly Rep, 2017, 66, 265 (DOI: 10.15585/mmwr.mm6610a1)

 

Sarah Houlton